关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知

关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知 沪医保规〔2023〕6 号

市医疗保险事业管理中心，各区医疗保障局，各定点医药机构：

为进一步优化职工医保门诊保障待遇，全面落实《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（沪府办规〔 2021 〕 18 号）相关改革任务部署，经市政府同意，现就职工基本医疗保险 202 3 医保 年度（ 202 3 年 7 月 1 日至 202 4 年 6 月 30 日）有关事项通知如下：

一、 关于 门急诊 年度待遇

202 3 职工 医保年度，适当调整在职职工和退休人员门急诊自负段标准和共负段报销比例，具体如下表 ：

二 、关于 住院年度待遇

202 3 职工 医保年度，住院 起付标准 、报销比例 继续按照 2022 年度 标准执行，不作调整，具体 如 下表 ：

三、关于统筹基金最高支付限额

职工医保统筹基金用于支付门急诊、住院、门诊大病、家庭病床，以及纳入门诊统筹管理的定点零售药店等发生的医疗费用。202 3 医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从 5 9 万元提高到 61 万元 ； 统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付 80%，其余部分由职工自负。

四、关于 个人 账户 计入标准

202 3 医保年度，本市职工医保 在职职工本人参保缴费基数的 2% 部分全部计入个人账户，退休人员 个人 账户 计入仍按 20 22 医保年度标准执行，具体 如 下表 ：

五 、其他事项

（一） 202 3 年 6 月 30 日之前，已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在 6 月 30 日之前进行出院费用网上结算 ； 住院或开设家庭病床时间已满 6 个月的参保人员，各定点医疗机构应当在 6 月 30 日之前进行在院或在床的网上结算。

（二） 各定点医药机构和相关部门应做好 202 3 医保年度转换有关事项的宣传解释工作。

（三）为配合 2023 医保年度转换工作，本市医保计算机系统将在部分时段内暂停联网结算，具体时间由市医疗保险事业管理中心另行通知。

（四） 本通知自 202 3 年 6 月 20 日起实施，有效期至 202 4 年 6 月 30 日。

特此通知，请遵照执行。

上海市医疗保障局

202 3 年 6 月 19 日